心智化介导自闭的童年到性别焦虑的青年 │ 文献导读

症状网络文献导读

在性别烦躁/性别不一致（GD/GI）的人群之中，有6-40%不等的人存在明显的自闭特质。自闭特质与性别认知之间的差异如何解释？有一部分年轻的研究人员开始聚焦于为什么在GD/GI之中，有较多的自闭谱系人士？

导读文献：Aimilia Kallitsounaki, David M. Williams, and Sophie E. Lind.Links Between Autistic Traits, Feelings of Gender Dysphoria, and Mentalising Ability: Replication and Extension of Previous Findings from the General Population. J Autism Dev Disord. 2021 May;51(5):1458-1465. doi: 10.1007/s10803-020-04626-w.

症状网络小编联系了作者Aimilia，和大家分享她对于自闭谱系与性别焦虑的看法：（以下为问答的简化版）

H Yuan: 您好，临床中遇到很多具有明显autistic traits的跨性别者，其中有一部分在国内被诊断为双相伴有人格障碍，是临床中的一个挑战，您怎么看待心境障碍、人格障碍、性别认同与自闭谱系之间的关系？

Dr. Kallitsounaki: 我的研究聚焦于自闭谱系障碍和gender dysphoria/incongruence（GD/GI），我对人格障碍与双相情感障碍的了解相对有限。

H Yuan: 您怎么看待在跨性别群体之中5-40%的人群具有明显的自闭特质？能够给临床工作带来什么启示？

Dr. Kallitsounaki: 性别不一致人群中 ASD 诊断几乎是一般人群中 ASD 患病率的 11 倍。研究还表明，与顺性别者相比，GD/GI的人报告的 ASD 特征明显更多。很少有证据表明 ASD 与亚洲人群的GD/GI同时发生，我很高兴听到您在临床实践中也遇到这种现象。我认为我们对这种现象研究得越多，就会越了解它，我们就能为这些人提供更多量身定制的支持和关怀。

H Yuan: 发现到一部分GD/GI群体具有自闭特质，能够给临床工作带来什么启示？

Dr. Kallitsounaki: 关于这两者的诊断，我想说，GD/GI的存在不应作为扩大 ASD 诊断的理由，反之亦然。尽管如此，我认为当这两种情况同时发生时，我们需要格外小心。为了评估 ASD 和GD/GI之间“疑似”同时发生的情况，ASD 专家和性别专家应该合作并遵循特定的框架*。在此基础上，我认为当一个人在AS自评得分很高的时候，ta们应该被进一步转介到ASD的评估与诊断流程之中。

*Initial Clinical Guidelines for Co-Occurring Autism Spectrum Disorder and Gender Dysphoria or Incongruence in Adolescents（Strang,2019）

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15374416.2016.1228462

这是一篇具有里程碑性的专家共识，首次提供了一系列对于自闭谱系与性别烦躁/性别不一致的临床处理方式，建议由于性别烦躁和自闭谱系障碍同时发生的频率，性别烦躁青年应接受自闭谱系障碍筛查，自闭谱系障碍者也应接受性别烦躁的筛查。

ASD 的诊断不应该排除青少年接受 GD 诊断和适当的 GD 相关治疗。然而，临床医生和家长有时将 GD 视为 ASD 的特征（例如，过度关注或不寻常的兴趣）。虽然在某些情况下 GD 症状似乎源于 ASD 症状，但许多青少年的 GD 持续存在，独立于他们的 ASD。同样，如果临床医生和/或父母认为青少年的社交困难仅源于与 GD 相关的挑战，则可能会让 ASD漏诊。如果父母和/或临床医生通过初始诊断的视角看待所有症状，则在接受一项诊断（无论是 ASD 还是 GD）后，他们可能会遗漏/排拒进一步评估。

近年来，越来越多的证据表明自闭谱系障碍 (ASD) 中性别不一致的比例较高。自闭谱系的成年人比一般人群表现出更多的性别焦虑（George and Stokes 2018），并且更有可能表达希望成为与其生理性别/出生性别相反的性别（van der Miesen等人 2018）。详见先前推文：跨性别者之中有很多自闭谱系人士？│ 文献导读

Kallitsounaki 和 Williams（2020 年）得出的结论是：

自闭人士“较弱的心智化能力可能有助于增加性别认同的流动性”。

(a weakness in the process of mentalising may contribute to increased fluidity of gender identity)

1.更多的自我报告的自闭症特征= 更多当前的性别烦躁情绪

自我报告的自闭症特征的数量(the number of self-reported autistic traits)与报告的性别烦躁情绪的数量显着相关。

2.更多的自闭症特征 = 更多自我回忆起的童年跨性别行为

自闭症特征与自我回忆起的跨性别行为(recalled cross-gender behaviour)之间的显着关联。

3.较差的心智化能力= 更多的当前性别烦躁情绪

心智化能力和性别烦躁情绪之间存在巨大而显着关联。

心智化能力（mentalising/theory of mind）显着调节了自闭症特征和性别焦虑之间的关系。这种关系在心智化能力低时显着，在心智化能力高时不显着。

Kallitsounaki 和 Williams（2020 年）得出的结论是：

自闭人士“心理化过程中的弱点可能有助于增加性别认同的流动性”。

(a weakness in the process of mentalising may contribute to increased fluidity of gender identity)

研究分好几个阶段，几个阶段中，有面向跨性别者的调研、面向自闭谱系人士的调研，以及面向大众的调研，在面向大众的调研中纳入了100多名学生，其中只有两名学生具有自闭谱系障碍的诊断，在不同的群体之中，均重复了这几个现象。

研究中涉及的测量方法：

（1）自我报告的自闭特质Autism-spectrum Quotient Autism-spectrum Quotient测定自我报告的自闭特质；

（2）The Reading the Mind in the Eyes （RMIE）任务是一种利用心智化能力的测验。向参与者展示了一系列 36 张人眼区域的照片，他们的任务是将每张照片与他们所代表的精神状态相匹配，在每次试验的四个不同选项中选择一个。参与者的分数范围从0到36，分数越高表明思维能力越好。两个测验均是Baron-Cohen教授开发的。

（3）青少年和成人性别认同/性别焦虑问卷The Gender Identity/Gender Dysphoria Questionnaire for Adolescents and Adults (GIDYQ-AA; Deogracias et al. 2007)测量出生时分配的性别和性别认同方面的感觉、愿望和想法。

（4）自我回忆童年性别认同/性别角色问卷（Recalled Childhood Gender Identity/Gender Role Questionnaire ）(RCGI; Zucker et al. 2006)利用回忆的性别类型行为和与父母的亲近度，分数越低表示童年时期的跨性别行为回忆越多。

研究发现一个人自我报告的自闭特征越多，他们在过去 12 个月内的性别焦虑情绪就越多，他们回忆起童年时的跨性别行为也就越多。

自闭特质与回忆起的童年跨性别行为之间存在关系，自闭症儿童对性别游戏的偏好比正常发育的儿童更弱（Knickmeyer 等人，2008 年）。

Kallitsounaki 和 Williams 观察到自闭特质和心智化之间没有显着关联。然而，在目前的研究中，自我报告的自闭症特征的数量与心理化能力呈中度、负向和显着相关，因此，我们能够测试我们的中介假设。中介分析的结果显示，一般人群中自闭症特征与性别烦躁情绪之间的关系几乎完全可以通过心理化来解释。 

心智化能力低的人比心智化能力高的人更容易经历性别烦躁情绪，而具有高自闭特质的人报告性别烦躁情绪增加主要是因为他们的心智化能力低。

自闭人士经历更多的性别烦躁，还会表现出更多样化的性别认同，并且更有可能开始或计划开始性别转换过程（Cooper 等，2018）。而研究显示心智化能力介导了自闭人士性别不一致的表现（Glidden 等人，2016 年；Jacobs 等人，2014 年；Van Der Miesen 等人，2016 ， 2018）。

从理论的角度来看，心智化缺陷可能会以多种方式导致性别不一致。Kohlberg在1966年提出的性别恒常性（Gender constancy）的认知“论性别类型的外表（gender-typed appearance）、活动和性格特质如何变化，自己的性别都不会改变——被认为是儿童需要达到的主要认知阶段（major cognitive stages）之一，才能形成（formulate）性别认同”。在自闭人士，未出现这一发展阶段。

对性别恒常性（Gender constancy）的感知与“区分表面现象和现实本质的能力”（the ability to distinguish between appearance and reality）有关，这是心智化能力的关键组成部分之一。（Trautner 等，2003 ；Zmyj 和 Bischof-Köhler 2015 ）

因此，有一种有争议的说法认为：由于心智化困难，对性别恒常性没有充分理解的自闭症儿童可能容易在童年时期有较多被后来回忆起来被感知为跨性别行为的现象，因此更有可能产生性别不一致的感受，进一步产生青春期和成年期的GD/GI（例如，Drummond et al. 2008; Green 1987; Wallien and Cohen-Kettenis 2008）。

此外，人们倾向于遵守社会条件和社会规范（social conditioning and norm），部分是为了避免被他人判断而产生内疚和尴尬（例如，Scheff 1988；Suhay 2015）。这些感觉的体验，称为自觉情绪（self-conscious emotions），被认为取决于人们的心智化能力（Hobson et al. 2006）。

将自身的精神状态归因于他人的人（即把自己的感受投射到外在客体上）较难发展出自觉情绪，因此较难很好的发展出适应社会规范的能力(comply with societal norms)。大量研究表明，自闭谱系障碍的患者比神经典型者（neurotypical）更少体验自我意识情绪（例如，Capps 等人 1992；戴维森等人 2018；Losh 和 Capps 2006）。因此，如果自闭谱系障碍的患者自觉情绪较少，在他们成长的过程中，一开始较难受到其它人对性别行为的看法的影响，而较少感知到遵从社会规范的压力的感受，因此发展出较多在年龄稍大之后被定义为跨性别行为的现象。

还有一种模式指出：

一些患有阿斯伯格综合症的孩子不喜欢他们自己，并希望成为不同于ta们自己、又另ta们感到羡慕的人。患有阿斯伯格综合症的男孩可能会注意到姐姐在同龄人中的受欢迎程度。ta也可能认识到女性，尤其是ta的母亲，天生具有社会直觉；所以为了获得社交能力，ta开始模仿女孩。这可以包括穿得像个女孩。ta们可能出现性别认同的困扰（Gallucci、Hackerman 和 Schmidt 2005；Kraemer 等人 2005）。这也可能包括患有阿斯伯格综合症的女孩，ta们自我厌恶并想成为别人。有时候这样的女生想当男生，尤其是在无法认同其他女生的兴趣和目标的情况下，男生的动作活动似乎更有趣。然而，改变性别不一定会直接导致社会接受度和自我接受度的改变。

结论：对于自闭群体的性别多元化现象，我们不能不去研究它。但是在研究的过程之中，要警惕各种因果关系以及偏见，时时刻刻以批判、多元以及个体化的视角去看待复杂的现象。警惕对于临床结论的粗暴推导，更加重要的是，坚守人本主义理念，以当事人的世界观和自我实现为中心。

作者/编辑：Circle

本科复旦大学临床医学，辅修宗教学，精神病与精神卫生学博士,研究抑郁和焦虑的治疗，non-binary，2012年开始学精神分析，打酱油的人类学爱好者。在学人本主义心理咨询。对一切抱有好奇，永远在研究的路上。

排版：胡轩睿

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